Aus der Neurochirurgischen Abteilung (Leiter P. D. Dr. H. Krayenbühl)
der Chirurgischen Universitätsklinik Zürich
(Direktor: Prof. Dr. A. Brunner)
Über spinale und intrakranielle Arachnoiditiden
Von GERHARD WEBER
Mit Unterstützung eines Stipendiums der Rockefeller-Foundation.

Mit freundlicher Genehmigung durch den Anbieter und Rechteinhaber:

 


1944: published under
Monatsschrift für Psychiatrie und Neurologie
 Vol. 109, No. 4-6, 1944

Übertragener Textauszug aus folgender Quelle, die als gescanntes Bilddokument aus dem Originalwerk vorliegt:
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I. Einleitung

Neben den akuten und chronischen diffusen entzündlichen Erkrankungen der weichen Rückenmarks- und Hirnhäute kommen auch umschriebene chronische, teils mehr proliferative, teils entzündliche Veränderungen vor. Sie werden unter dem von Stookey vorgeschlagenen Namen der Arachnoiditis chronica circumscripta adhaesiva oder cystica zusammengefasst. Mancherorts gehen sie auch unter der Bezeichnung Meningitis chronica circumscripta. Diese Arachnoiditiden geben je nach ihrem Sitz, der alle möglichen Bereiche der Rückenmarks- oder Gehirnoberfläche betreffen kann, Anlass zu Krankheitsbildern, die differentialdiagnostisch vor allem gegen Tumorsymptome abgegrenzt werden müssen (Stookey, Feiler, Metzger, Vincent). Der Begriff der Arachnoiditis circumscripta oder adhaesiva ist ein makroskopisch pathologisch anatomischer. Es werden damit alle die Zustände zusammengefasst, die mit einer umschriebenen Verdickung und weißlichen Verfärbung oder mit stärkeren Adhäsionen oder einer deutlichen Zystenbildung der Arachnoidea einhergehen. Er ist geeignet, einen Operationsbefund schlagwortartig zu skizzieren, sagt aber nichts über die Faktoren aus, die zur Entstehung der Arachnoiditis geführt haben. Ihre Ätiologie ist eine ganz verschiedenartige. Klinisch bleibt die Ursache häufig ungeklärt. Oft kommt man über eine mehr oder weniger wahrscheinliche Hypothese nicht hinaus.

II. Bemerkungen zur Ätiologie und Pathogenese der Arachnoiditiden

Die Arachnoiditis spinalis läßt sich nach ätiologischen Gesichtspunkten in folgende Gruppen unterteilen.
  
1. Primäre Arachnoiditis spinalis. Hier haben wir zu unterscheiden:

a) Die Arachnoiditis auf dem Boden einer diagnostizierten Infektionskrankheit, z. B. nach einer Meningitis epidemica, nach Bang(Noto), nach Typhus, nach Lues (Alajouanine, Hornet, André), allgemein gesagt nach allen möglichen spezifischen infektiösen Erkrankungen, die von Meningismus begleitet sind.
b) Die postinfektiöse Arachnoiditis nach banalen Infekten oder ,,Erkältungen”.
c) Die posttraumatische Arachnoiditis. Diese Diagnose sollte mit Vorsicht gestellt werden. Damit die Grundlage für eine Reaktion der weichen Rückenmarkshäute geschaffen werden kann, muss das Trauma eine gewisse Stärke erreicht haben. Es ist ja durchaus denkbar, dass umschriebene traumatische Blutaustritte um die Arachnoidea den Anlass zu proliferativen Vorgängen in dieser Haut bilden.
Nur sollte in solchen Fällen zur Verifizierung der histologische Nachweis von abgelagertem Eisenpigment in der Arachnoidea gefordert werden.

2. Die sekundäre Arachnoiditis spinalis.Sie kann auftreten:

a) Auf dem Boden einer primären Rückenmarkskrankheit, z. B. nach Poliomyelitis(Gsell), bei Syringomyelie, bei Tabes, bei multipler Sklerose  (Guillain, Alajouanine, Hornet, André), bei intramedullären Tumoren.
b) Auf dem Boden einer primären Erkrankung der Wirbelsäule, z. B. bei Spondylosis deformans, Spondylitis tbc.
c) Nach intraduralen Injektionen (Lipiodolarachnoiditis, Krayenbühl und Lüthy, Sulfapyridin).

Grundsätzlich gelten die gleichen Überlegungen auch für die Ätiologie der intrakraniellen Arachnoiditiden. Auch hier finden sich bisweilen anamnestisch nur banale Infekte. Schädeltraumen werden als Ursache manchmal angeschuldigt(Tönnis). Eine wichtige Rolle spielen aber hier die sekundären Arachnoiditiden nach entzündlichen Erkrankungen der Ohren oder der Nasennebenhöhlen. Dass sich auch arachnoidale Zysten um primäre Gehirntumoren, um Meningeome, um Akustikusneurinome und nach Enzephalomalazien entwickeln können, ist eine bekannte Tatsache. Ober postenzephalitische Arachnoiditis der hintern Schädelgrube berichten van Bogaert und Martin.

Das klinische Bild der chronischen umschriebenen adhäsiven oder zystischen Arachnoiditis ist einmal vom Sitz der Affektion abhängig. Dann spielt aber auch die Ausdehnung des krankhaften Prozesses, der ein mehr oder weniger großes Gebiet umfassen kann, eine wichtige Rolle. Und schließlich ist die Schwere der lokalen Veränderungen nicht zu vernachlässigen. Größere Zysten können direkt komprimierend auf das Zentralnervensystem wirken. Für das Auftreten von Symptomen bei der Arachnoiditis circumscripta adhaesiva dagegen macht Stookey folgenden Mechanismus verantwortlich. Durch die Arachnoiditis wird ein bestimmter Bezirk des Rückenmarks unveränderlich festgehalten, während die darüber und die darunterliegenden Partien die respiratorischen Schwankungen des Liquors mitmachen. An der fixierten Stelle wird sich die rhythmische Pulsation als rhythmische Zugwirkung mit der Zeit schädigend auswirken. Sie führt schließlich zu den Ausfallserscheinungen der nervösen Reizleitung, ohne dass eine direkte Kompression vorzuliegen braucht.

Im folgenden Abschnitt werden getrennt die Krankengeschichten von 17 Fällen von spinaler und intrakranieller Arachnoiditis angeführt. Zusammengefasst wird einzig ein kurzer Abschnitt über die Ergebnisse der histologischen Untersuchung exzidierter Arachnoidealstückchen.
Erwähnenswert ist, dass sich die Ätiologie des krankhaften Prozesses nie sicher ermitteln ließ. Ein Anhaltspunkt für eine luetische Ursache bestand nirgends, die Wassermannsche Reaktion war in allen Fällen sowohl im Blut wie im Liquor negativ.

III. Die Arachnoiditis spinalis circumscripta

Die spinale Form der Arachnoiditis chronica circumscripta adhaesiva und cystica wurde klinisch ausführlich bearbeitet durch Barré und seinen Schüler Metzger, durch Gerhardt, Pette, Stender, Feiler, Glettenberg und andere Autoren. Sie läßt sich in zwei Hauptgruppen einteilen (ich weiche dabei von der Einteilung von Barré und Metzger ab). Die einen Krankheitsbilder zeichnen sich aus durch das hautsächliche Vorliegen von radikulären Reiz- und Ausfallserscheinungen. In der zweiten Gruppe dagegen dominieren die Fernsymptome durch Schädigung des Rückenmarks. Doch lassen sich auch hier manchmal bei der Untersuchung oder oft anamnestisch lokale radikuläre Zeichen nachweisen.

A) Die Formen mit radikulären Reiz- und Ausfallserscheinungen

Sie zeigen sich am klarsten bei der lumbalen Arachnoiditis circumscripta, also dort, wo das Rückenmark vom krankhaften Prozess gar nicht mehr getroffen werden kann, dort, wo nur noch die Cauda equina in den Prozess verwickelt ist. Beispiele dafür geben die folgenden Krankengeschichten.

Fall 1: Arachnoidits chronica circumscripta lumbalis. Operative Lösung von Adhäsionen. Postoperative Besserung.

Die 1917 geborene Krankenschwester H. Ä. litt als Kind an Masern.
Seit dem 14. Jahr besteht eine Psoriasis. Im Sommer 1939 erscheinen erstmals langsam zunehmende Schmerzen im Kreuz, die in den rechten Oberschenkel ausstrahlen. Nach fünfwöchiger Ruhe verschwinden sie wieder. Ein Jahr später stellen sie sich wieder ein, flauen aber nach kurzer Bettruhe wieder ab.
Im Herbst 1941 tritt ein Rezidiv auf, das erst nach zehnwöchiger Behandlung nachlässt. Zeitweise leidet die Patientin an subfebrilen Temperaturen und quälenden Schmerzen um den Thorax, die zur Annahme einer Brustfellentzündung führen. Auch im Winter 1943 erscheinen die Kreuzschmerzen wieder und strahlen wieder ins rechte Bein aus. Sie werden durch Husten, Niesen und Pressen verstärkt.
Bei der Klinikaufnahme wird folgender krankhafter Befund erhoben.
Der obere und der untere Ischiadikusdruckpunkt sind symmetrisch druckempfindlich. Beim Lasègueschen Phänomen treten rechts bei 70° Schmerzen im Kreuz auf, die in den Oberschenkel ausstrahlen. Beim weiteren Beugen geht das Becken mit. An der Außenseite des rechten Unterschenkels geringe taktile Hypästhesie und Hypalgesie etwas deutlichere taktile Hypästhesie und Hypalgesie an der rechten Fußsohle. Die Wirbelsäule ist im Bereich der Dornfortsätze L4 und L5 klopf- und druckempfindlich, an der gleichen Stelle lässt sich auch ein Stauchungsschmerz auslösen. Keine Reflexdifferenzen.
Am 01.06.1943 werden die Wirbelbögen L4 und L5 entfernt. Die Dura pulsiert nicht. Nach ihrer Eröffnung ist die Arachnoidea milchig getrübt, verdickt und undurchsichtig. Die Veränderung betrifft vor allem die Dorsalseite, nimmt nach ventral ab. Die flächenhaft adhärente Arachnoidea wird von der
Dura gelöst, ebenso von den rechten Wurzeln L5 und S1, denen sie ebenfalls fest anhaftet. Ein Stückchen wird zur histologischen Untersuchung excidiert.
Postoperativ bessert sich der Zustand der Patientin erfreulich. Zwar bleibt die Sensibilitätsstörung bestehen, doch gehen die Schmerzen zurück.
Nach einem halben Jahr ist die vorher bettlägerige Frau wieder arbeitsfähig.
Ein Jahr später treten aber wieder die alten Ischiasschmerzen auf.
 
Vor der Operation wurde hier eine Discushernie vermutet. Die strenge Rechtsseitigkeit der Beschwerden, die Ausfallserscheinungen, die sich rechts im Bereich der Dermatome L5 und S1 nachweisen ließen, legten diesen Verdacht nahe. Gegen eine Diskushernie (Bandscheibenvorfall) sprach auch nicht der langsame, schleichende Verlauf mit den lange an haltenden Remissionen, eher schon das Fehlen eines Traumas in der Anamnese und die zeitweise bestehenden subfebrilen Temperaturen, die mit Schmerzen am Thorax einhergingen. Druck- und Klopfempfindlichkeit der Wirbelsäule und das Mitgehen des Beckens beim Lasègueschen Versuch sind keine differentialdiagnostisch verwertbaren Zeichen.

B) Die Formen mit Fernsymptomen

Fall 6: Arachnoiditis thoracalis circumscripta. Laminectomie mit Entfernung der Wirbelbögen Th. 7, Th. 8 und teilweise Th. 9.
Durchtrennung und teilweise Entfernung der arachnoidalen Verwachsungen. Keine wesentliche postoperative Besserung.

Der 1909 geborene Reisende G. K. machte 1927/28 eine Gonorrhoe durch, 1929/30 litt er in den Tropen an Malaria und an Amöbendysenterie.
1931/32 erkrankte er an einer rechtsseitigen Epididymitis.
Am 18.09.1939 kann er mit äußerster Anstrengung einen 200 kg schweren Wagen am Kippen verhindern. Er verspürt dabei plötzlich einen heftigen Zwick im Kreuz. Langsam nehmen die Kreuzschmerzen in den nächsten sieben Tagen wieder an Intensität ab, um dann wieder stärker zu werden. Am 18.10.1939 empfindet er plötzlich morgens ein Schwächegefühl in beiden Knien.
Diese Schwäche in den Beinen hält seither an. In der folgenden Zeit tritt dann auch noch eine Urininkontinenz auf, bei voller Blase geht bisweilen tropfenweise etwas Harn ab. Zur diagnostischen Abklärung wurde eine Lipiodolmyelographie am 15.01.1940 vorgenommen, die verschiedene lokale Stops in der unteren Brustwirbelsäule ergibt. Sie tragen aber alle nur kurzen, vorübergehenden Charakter.
Bei der Klinikaufnahme am 09.03.1940 ließen sich vor allem Störungen der Sensibilität als krankhafte Zeichen nachweisen. Die Sensibilitätsausfälle waren wechselnd. Am Abdomen fand sich beidseits eine hyperalgetische und hyperästhetische Zone im Bereich von Th. 8—Th. 10. Am ganzen linken Bein war die Berührungs- und Schmerzempfindung herabgesetzt, verschont waren einzig die Segmente S3—S5. Das Vibrationsgefühl war an beiden unteren Extremitäten deutlich schwächer als an den oberen. Dazu war aber zeitweise rechts noch ein positiver Babinski nachweisbar. Dagegen bestand keine Störung der Motilität und der rohen Kraft. Am 18.03.1940 werden die Wirbelbögen von Th. 7, Th. 5 und teilweise derjenige von Th. 9 entfernt. Die Dura zeigt fast keine Pulsation. Sie wird gespalten. Die Arachnoidea ist stellenweise mit der Dura fest verwachsen, in der Mittellinie zu einem Strang verdickt und am caudalen und proximalen Ende des Schnittes fächerförmig ausgespannt.
Die Verwachsungen werden mit der Schere durchtrennt, ein verdickter Bezirk wird zur histologischen Untersuchung excidiert. Daraufhin wird die Wunde wieder geschlossen.
Postoperativ treten zuerst Schmerzen auf, die sich in der Gegend des unteren Randes der linken Scapula lokalisieren. Vorübergehend bessert sich der Zustand des Kranken etwas, doch bald zeigt sich, daß die alten Beschwerden unverändert weiter bestehen. Er leidet an Kreuzschmerzen. Das Schwächegefühl in den Beinen nimmt zu. Im rechten Bein treten Parästhesien auf.
Die starke Schmerzhaftigkeit spricht für ein Befallensein der Wurzeln.
Wahrscheinlich reicht der krankhafte Prozeß weiter caudal als das Operationsgebiet, nur so lassen sich zwanglos die segmentären Ausfälle am linken Bein erklären. Daneben scheint auch wegen des positiven Babinskis eine direkte Schädigung des Rückenmarkes zu bestehen.

Zusammen mit den Fällen 1, 2 und 3 gehört auch diese Beobachtung zu den formes radiculaires sensitives von Metzger und Barré.
Sie fassen darunter diejenigen Formen der Arachnoiditis zusammen, die im Wesentlichen durch die Schmerzen zum Arzt geführt werden.

Mit freundlicher Genehmigung durch den Anbieter und Rechteinhaber:




1944: published under
Monatsschrift für Psychiatrie und Neurologie
Vol. 109, No. 4-6, 1944

Übertragener Textauszug aus folgender Quelle, die als gescanntes Bilddokument aus dem Originalwerk vorliegt:
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Paper
Über spinale und intrakranielle Arachnoiditiden; pp. 290–309
Gerhard Weber

Aus der Neurochirurgischen Abteilung (Leiter P. D. Dr. H. Krayenbühl) der Chirurgischen Universitätsklinik Zürich (Direktor: Prof. Dr. A. Brunner)
Mschr Psychiat Neurol 1944;109:290-309 (DOI: 10.1159/000148396)