von

Prof. Dr. Hartmut Göbel
Neurologisch-verhaltensmedizinische Schmerzklinik Kiel
in Kooperation mit der Universität Kiel
Heikendorfer Weg 9-27
D-24149 Kiel
Germany
Tel + 49 431 200 99 0
Fax +49 431 200 99 35
Email:
Internet: http://www.schmerzklinik.de
 

Klinik

Die klinischen Charakteristika des Schmerzes bei einer zentralen Läsion sind sehrvielfältig und können kaum eindeutig beschrieben werden. Auch ergeben sich nur wenige Prägnanztypen des Schmerzbildes, die angegeben werden können. Zentraler Schmerz bezieht sich häufig nicht auf das periphere Versorgungsgebiet eines Nerven, sondern

 

► dehntsichmehrtopographischaus.

Die Patienten können in der Regel die Lokalisation des Schmerzes gut angeben. Dabei wird der Schmerz von der Lokalisation der zentralen Läsion bedingt. Entsprechend können ausgedehnte Läsionen der ventroposterioren Thalamusregion einen halbseitig lokalisierten Schmerz bedingen. Dagegen verursachen spinale Läsionen meist bilaterale Schmerzen, die die Segmente unterhalb der Läsion einschließen. Der Schmerz kann sich auf Areale beziehen, die durch eine begleitendenHypästhesie charakterisiert sind, er kann jedoch auf ausschnittsweiseArealedesHypästhesiebereiches begrenzt sein. Bei einer Läsion der ipsilateralenspinalenTrigeminuskerneunddesgekreuztenTractusspinothalamicus kann es zu einem zentralen Schmerzsyndrom auf beiden Seiten des Gesichtes und des Kopfes kommen, wobei der übrige Körper auf der kontralateralen Seite einen zentralen Schmerz aufweisen kann. Verursacht kann eine solche Störung durch eine cerebrovaskuläre Läsion in der Medulla oblongata sein, z.B. bei einer Thrombose der A. cerebelli inferior posterior (Wallenberg-Syndrom). Bei einer LäsiondesspinothalamischenTraktes, z.B. traumatisch oder nach einer Chordotomie, kann ein kontralateralerGesichtsschmerz erzeugt werden. Eine Syringomyelie kann bei Beteiligung der spinalen Trigeminuskerne Gesichtsschmerzen hervorrufen, die Schmerzen können jedoch auch beikaudalerLäsionauf einer Körperhälfte auftreten und je nach Ausdehnung auch weitere Körperteile einbeziehen. Die Schmerzlokalisation kann sowohl oberflächlich als auch alsTiefenschmerz erfolgen. Im Hinblick auf die häufige Reduktion der kutanen Sensibilität steht ein Oberflächenschmerz oft im Vordergrund.

Eine spezifischeSchmerzqualität bei zentralem Schmerz existiert nicht. Zentraler Schmerz kann

► jedemöglicheSchmerzqualität

aufweisen. Im Vordergrund steht ein brennender, quälender, elektrisierender Schmerz. Eine »neuralgiforme« Komponente äußert sich durch Stechen, Schneiden und einschießende Sensationen. Interessanterweise zeigt sich jedoch nichteingleichmäßigerCharakter des Schmerzes. Vielmehr können zeitlich oder auch räumlich ganz unterschiedliche Schmerzcharaktere bestehen. Eine Korrelation zwischen der Läsionslokalisation und dem Schmerzcharakter besteht nicht. Oft geben die Patienten jedoch an, daß die Schmerzempfindung nicht einer natürlichen Schmerzwahrnehmung entspricht. Der Begriff »dysästhetischerSchmerz« bringt dies zum Ausdruck.

Die Schmerzintensität kann von einem leichten Brennen, das eben wahrnehmbar ist, bis zu extrem schwerem, unerträglichen Schmerz ausgeprägt sein. Durch die konstantePräsenz und durch die Dysästhesie wird der Schmerz jedoch in der Regel

► als extrem behindernd erlebt.

Besonders starke Schmerzintensität und Behinderung finden sich bei Patienten mit Läsionen im Bereich des Hirnstammes und im Bereich des Thalamus. Suprathalamische Strukturdefekte besitzen die Tendenz zu weniger ausgeprägten Schmerzgraden.

Das zeitlicheAuftretenvonzentralenSchmerzen nach einer Läsion kann sehr unterschiedlich sein. Der Schmerz kann bei einer cerebrovaskulären Läsion

► schlagartig sofort mit der Läsion auftreten,

er kann jedoch auch mit einer Latenzzeit von zwei bis drei Jahren präsent werden. In der Regel bildet sich der zentrale Schmerz jedoch

► nach zwei bis sechs Wochen

aus. Dem Schmerz kann eine Phase mit sensorischen Störungen vorausgehen. Dabei kann sich eine Phase einer Hypästhesie, später eine Phase mit Parästhesien und Dysästhesien ausbilden. Bei Läsionen, die zeitlich zunehmen, wie z.B. bei einer multiplen Sklerose, einer Syringomyelie oder einer vaskulären Malformation, kann nicht sicher angegeben werden, ob eine Latenzphase zwischen dem Beginn der Läsion und dem Auftreten des Schmerzes besteht oder aber der zentrale Schmerz ab einem gewissen Level der strukturellen Läsion generiert wird. So findet sich beispielsweise bei der multiplen Sklerose zentraler Schmerz erst nach einer bestimmten Latenzzeit. In der Regel ist die Wahrscheinlichkeit, einen zentralen Schmerz aufgrund einer multiplen Sklerose zu entwickeln, nach dem 5. bis 7. Jahr deutlich größer als in den ersten Jahren der Erkrankung.

Der zeitliche Verlauf von zentralen Schmerzen ist in der Regel nicht episodisch mit schmerzfreien Intervallen, sondern

► ein kontinuierlicher permanenter Dauerschmerzverlauf.

Allerdings gibt es dabei auch schmerzfreie Phasen, die jedoch in der Regel nureinigeStundenproTag umfassen. Der zugrundeliegende Dauerschmerz kann durch plötzliche,blitzartigeinschießendeSchmerzen überlagert werden. Die Schmerzen können durch körperlicheAktivität, wie z.B. Kauen, Sprechen oder Laufen, ausgelöst werden.

Die Prognose von zentralen Schmerzen hinsichtlich einer Remission istschlecht. Zentraler Schmerz bleibt meistens als Dauerschmerz

► über lange Jahre bestehen.

In der Mehrzahl der Fälle muß sogar mit einem lebenslangen Vorhandensein gerechnet werden. Ändert sich jedoch die strukturelle Läsion mit dem Fortschreiten der Grundkrankheit, z.B. bei einer multiplen Sklerose oder bei einem Hirninfarkt, kann es zu plötzlichen Remissionen kommen. So kann z.B. bei einem neuen supratentoriellen Hirninfarkt ein plötzliches Verschwinden des Schmerzes auftreten. Gleiches gilt für die multiple Sklerose, bei der entweder bei einem Verschwinden eines demyelinisierenden Herdes oder bei einem neuen Auftreten eines demyelinisierenden Herdes an anderer Stelle der Schmerz komplett remittieren kann.

Zentraler Schmerz kann durchäußereReize und auch durchpsychischeBedingungen

► extrem variiert werden.

Dazu gehören die Ausprägungen der physikalischen Umwelt im Sinne von Temperaturveränderungen, körperlicher Betätigung, Essen, Trinken etc. Besonders kann zentraler Schmerz jedoch auch durch psychische Faktoren verändert werden, insbesondere durch Streß, Freude, Angst und andere emotionale Veränderungen.

Begriff

Der Begriff des Thalamusschmerzes bezieht sich auf einseitige Gesichtsschmerzen und Dysästhesien nach einer Läsion der trigemino-thalamischen Bahnen oder des Thalamus. Damit wird jedoch nur ein Spezialfall einer Verursachung von Schmerzen bei Läsionen im Zentralnervensystem charakterisiert. Tatsächlich wird der Begriff Thalamusschmerz häufig unabhängig von der Genese auf alle zentralbedingten Schmerzsyndrome bezogen. Zur Präzisierung sollten jedoch nur Schmerzzustände als Thalamusschmerz bezeichnet werden, die mit einer Läsion des Thalamus einhergehen.

Diagnose

Sonstige nervale Funktionen, wie z.B. Motorik, Koordination, Gleichgewicht, Sehen, Hören und höhere psychische Funktionen, müssen nicht beeinträchtigt sein. Zur sorgfältigen klinischen Untersuchung sollte eine quantitativesensorischeTestung durchgeführt werden. Dies ist zum Beispiel möglich durch den Einsatz von quantitativen Vibrationsmeßgeräten, Berührungsmeßgeräten, von Frey-Haaren, Druckalgometer etc. Die Ausprägungen der sensorischen Defizite können sehrunterschiedlich ausfallen. Es können eben wahrnehmbare Hypästhesien bis zu einer kompletten Anästhesie bestehen. Neben quantitativen Defiziten können auch qualitativneueEmpfindungen auftreten. Als

► Hypästhesie

wird bezeichnet, wenn ein Reiz im überschwelligen Bereich eine niedrigereEmpfindung als sonst auslöst. Werden stärkere Reize zur Auslösung einer ebenmerklichen Wahrnehmung (Überschreitung der Reizschwelle) benötigt, ist ebenfalls das Kriterium für das Vorliegen einer Hypästhesie erfüllt. Der Begriff

► Hyperalgesie

bezeichnet das Phänomen, daß ein Schmerzreiz, der normalerweise z.B. einen leichten Schmerz auslösen würde, mittelstarken, starken oder sehr starken Schmerz induzieren kann. Der Terminus

► Allodynie

ist dabei ein Spezialfall der Hyperalgesie und bezieht sich auf die Auslösung von Schmerzen durch Reize, die normalerweise nicht in der Lage sind, Schmerzen zu induzieren. Ein bekanntes Beispiel ist der Pullover, der beim Vorliegen eines Sonnenbrandes Schmerzen induzieren kann, normalerweise aber überhaupt nicht auf der Haut wahrgenommen wird. Sehr häufig können bei zentralbedingten Schmerzen

► Dysästhesien (unangenehme Empfindungen, wie z.B. Brennen) und

► Parästhesien (unnatürliche Empfinungen, wie z.B. elektrisierendes Kribbeln)

auftreten. Diese können sowohl spontan als auch durch äußere Schmerzen getriggert auftreten. Weitere typische Merkmale von zentralen Schmerzen können die räumliche als auch die zeitliche Ausbreitung sein. Beispielsweise kann bei einer Berührung des Fußrückens eine Empfindung auch im Oberschenkel auftreten. Nach Berührungen kann die Wahrnehmungverzögert sein, Reflexe können verspätet auftreten, oder es können nachBeendigungeinesReizesdysästhetischeEmpfindungen wahrgenommen werden. In der klinisch-neurophysiologischen Testung zeigen sich pathologische Befunde bei der Untersuchung der somatosensorisch evozierten Potentiale (SEP). Gleiches gilt für nozizeptiveReflexe, die zentral moduliert werden.

Zur Diagnose des zentralen Schmerzes ist es erforderlich, daß eine eingehendeAnamnese mit Erhebung der Vorgeschichte sowie der Erfassung von Begleiterkrankungen durchgeführt wird. Es muß eine sorgfältigeneurologischeUntersuchung zur Bestimmung der neurologischen Defizite angeschlossen werden. Aufgrund dieser klinischen Daten muß dann gezieltapparativeZusatzdiagnostik eingeleitet werden. Dies schließt häufig bildgebende Verfahren, wie z.B. ein Computertomogramm oder ein Magnet-Resonanz-Tomogramm ein, insbesondere aber auch neurophysiologische und klinisch-chemischeUntersuchungen. Häufig bestehen Schmerzen und zentralnervöse Prozesse, die sich nicht gegenseitig bedingen. Ein Beispiel dafür ist etwa der Schlaganfall, bei dem zusätzlich eine Polyneuropathie mit entsprechenden Schmerzen besteht. Es ist deshalb erforderlich, aufgrund der neurologischen Untersuchung gezielt vorzugehen und in solchen Fällen zusätzlich eine Nervenleitgeschwindigkeitsmessung durchzuführen. In Verbindung mit den klinischen Daten wird dann eine Fehldiagnose zu vermeiden sein (Abbildung 1). (Abb # Einsetzen Tabelle 46.3 auf S. 879 im Textbook of pain).

<U3>Epidemiologie

Zuverlässige Zahlen zur Inzidenz und Prävalenz von zentralen Schmerzen liegen nicht vor. Am häufigsten werden zentrale Schmerzen durch vaskuläreStörungen, insbesondere nach ischämischen Hirninfarkten, bedingt. 90 % der zentralen Schmerzsyndrome beruhen auf vaskulären Läsionen.

Dabei finden sich diese überwiegendsupratentoriell aufgrund einer Hirnischämie. Findet sich eine infratentorielleLäsion, handelt es sich meistens um ein dorsolateralesMedulla-oblongata-Syndrom. Zentrale Schmerzen durch Hirntumoren, Syringomyelie oder aufgrund entzündlicher Herde sind ausgesprochenselten. Über 40 % der Patienten mit einer multiplenSklerose weisen jedoch Schmerzen aufgrund zentraler Läsionen auf. In diese Zahl sind jedoch auch schmerzhafteMuskelspasmen eingerechnet. Nach Schlaganfall treten ca. bei 1 bis 3 % der Betroffenen zentrale Schmerzen auf.

Pathophysiologie

Prinzipiell ist jede Art von Läsion in allen sensorischen Teilen des Zentralnervensystems in der Lage, zentralen Schmerz zu bedingen. Dabei kommt es entscheidend auf die Lokalisation an, nicht auf die Art. Interessanterweise scheint die zeitliche Entwicklung einer Läsion keinegrößereBedeutung für die Entwicklung von zentralen Schmerzen zu haben. So können nach plötzlichen traumatischen Läsionen, wie z.B. nach einer Querschnittslähmung, zentrale Schmerzen bedingt werden. Auch bei sich sehr langsam entwickelnden Prozessen, wie z .B. bei einer arteriovenösen Malformation oder bei einem Meningeom, können im Laufe der Erkrankung Schmerzen ausgelöst werden. Auch die Lokalisation der Läsion im Bereich der zentralen sensorischen Afferenzen spielt keine entscheidende Rolle, da unabhängig vom Auftreten einer Läsion in allen Teilen des Zentralnervensystems zentraler Schmerz bedingt werden kann.

Keinesfalls muß der Thalamus hinsichtlich des Auftretens der Läsion eingeschlossen sein. Allerdings zeigt sich, daß bei zentralem Schmerz nach Schlaganfall der Thalamus bei bis zu 50 % Ort der Läsionslokalisation ist. Dies mag auch der Grund dafür sein, daß die

► Bezeichnung Thalamusschmerz

generalisiert für alle Formen von zentralem Schmerz verwendet wird. Aus neueren Untersuchungen ist bekannt, daß bei einer Beteiligung des Thalamus eine Läsion im ventro-posterioren Anteil vorliegen muß, damit zentraler Schmerz ausgelöst wird.

Eine einheitliche Erklärung für die Genese von zentralem Schmerz existiert somit nicht. Allein die paradoxe Tatsache, daß umschriebene winzige Läsionen ebenso zu zentralem Schmerz führen können wie ausgeprägte komplexe strukturelle Defizite, weist darauf hin, daß möglicherweise eine einzige pathogenetische Grundlage für den zentralen Schmerz nichtexistiert. So kann es gut möglich sein, daß verschiedene Erklärungen erforderlich sind. Eine frühere Annahme war, daß durch die Läsion ein

► Reiz im zentralen Nervensystem gesetzt wird (Focus),

der zur Erregung von Schmerzafferenzen führt. Der

► Ausfall einer Hemmung von Neuronen

im nozizeptiven System, d.h. im Tractus spinothalamicus, ist eine weitere mögliche Erklärung für die Entstehung von Spontanschmerzen. Eine neue Theorie geht davon aus, daß der zentrale Schmerz nur dann entsteht, wenn der

► Tractus spinothalamicus

von der Läsion betroffen ist. Diese Annahme stützt sich insbesondere auf die Tatsache, daß zentraler Schmerz immermitsensorischenDefiziten verbunden ist. Die Läsion im Tractus spinothalamicus wurde zusätzlich auf die Involvierung der neospinothalamischen Projektionen, die zum ventro-posterioren Thalamusgebiet ziehen, eingegrenzt. Neuere Untersuchungen weisen darauf hin, daß aufgrund eines Ausfalls der hemmenden Aktivität des

► Nucleus thalamicus reticularius

auf die Thalamuskerne eine abnormhoheAktivität ermöglicht wird, welche zu Schmerz und Hypersensitivität führt. Tatsächlich kann durch SPECT-Untersuchungen bei zentralem Schmerz eine erhöhte Aktivität in diesen Thalamuskernen aufgedeckt werden. Bei erfolgreicher Behandlung mit Amitriptylin kann diese erhöhte Aktivität supprimiert werden. Die RolledessympathischenNervensystems bei der Genese von zentralem Schmerz wurde ebenfalls ausführlich in Erwägung gezogen. Allerdings fand sich keineüberzeugendeEvidenz für die Beteiligung des Sympathikus. Auch die klinisch fehlende Effektivität von Sympathikusblockaden unterstützt diese Annahme nicht.

Der Thalamus wird somit als der wichtigste Ort für die Entstehung von zentralem Schmerz angesehen. Bei der Genese von zentralen Schmerzen sind insbesondere

► der Nucleus ventro-posterior lateralis (VPL),

► der Nucleus ventro-posterior medialis (VPM),

► der Nucleus ventrocaudalis (VCPS),

► der Nucleus centralis lateralis (NCL) und

► die Nuclei intralaminares

von Bedeutung. Wird der Thalamusschmerz durch einen Gefäßprozeß bedingt, ist am häufigsten die A. thalamogeniculata aus der A. cerebri posterior verantwortlich. In die genannten Kerne projizieren durchweg spinothalamischeBahnen. Die ventro-posterioren Kerne erhalten alle nozizeptiveErregungen, die jedoch im äußeren Zellkomplex, der sogenannten Muschelzone, lokalisiert sind. Die meisten dieser Neurone sind sogenannte wide dynamic range-Neurone (WDR-Neurone), die durch eineVielzahlvonErregungen aktiviert werden können. Bei Patienten, die an zentralen Schmerzen nach Verletzungen des zentralen Nervensystems leiden, zeigt sich in den topographisch zu ortenden Regionen des ventro-posterioren Thalamuskernkomplexes eine erhöhteAktivität. Diese Aktivität wird verändertenKalziumkanälen zugesprochen und entspricht einer erhöhten Erregbarkeit, die durch die sogenannten N-Methyl-d-Aspartat-Rezeptoren (NMDA-Rezeptoren) reguliert wird. Die erhöhte Aktivierung der

► NMDA-Rezeptoren durch exzitatorische Aminosäuren

könnte für die zentralen Schmerzmechanismen verantwortlich sein. Eine weitere Erklärung stellt die

► Aktivierung von Schmerzerinnerungsvorgängen

dar. Durch die Deafferenzierung nicht aktivierte zentrale Läsionen können durch benachbarteHyperaktivität stimuliert werden und somit zu einer SchmerzempfindungimBezirkderDeafferenzierung führen. Auch bei diesen Vorgängen sollen NMDA-Rezeptoren und exzitatorische Aminosäuren eine Rolle spielen. Problematisch ist die Frage, wie es möglich ist, beieinemAusfalldesThalamus, z.B. aufgrund eines Infarktes, eine übermäßige Aktivierung im Thalamus als Erklärung für zentralen Schmerz heranzuziehen. Entscheidend dabei scheint jedoch, daß die Läsion den ventro-posteriorenThalamus betrifft. Möglicherweise werden dadurch hemmendeNeurone zerstört, wodurch die HyperaktivitätinanderenBereichendesZentralnervensystems erklärt werden kann.

Therapie

Die Therapie von zentralen Schmerzen stellt sich in der Praxis als schwierig dar. Dies hat damit zu tun, daß es beim individuellen Patienten keinesicherenPrädiktoren gibt, die einen Effekt einer geplanten Therapie wahrscheinlich machen, und häufig nur Versuch und Irrtum zu einer effektiven Therapie führen. In dieser Situation ist es erforderlich, daß der Patient ausführlich aufdieBedingungendesSchmerzes und auf die problematische Auswahl von effektiven Therapiemaßnahmen hingewiesen wird. Es ist notwendig, daß auf die mögliche Erfordernis einer Therapieänderung bereits zu Beginn verwiesen wird und ein strategischer Behandlungsplan mit den verschiedenen Möglichkeiten mit dem Patienten diskutiert wird. Nebenwirkungen und Kontraindikationen sind insbesondere mit dem Patienten zu besprechen. Häufig handelt es sich um ältere Menschen, bei Nebenwirkungen stark ausgeprägt sein können oder eine besondere Empfindlichkeit besteht.

Zentraler Schmerz ist im klinischen Alltag ein eherseltenesSchmerzproblem, und deshalb gibt es in der Regel keine großen Erfahrungen, wenn nicht eine spezialisierte Schmerztherapieeinheit die Behandlung übernimmt. Man sollte sich deshalb möglichst bei der Einleitung der Behandlung an eine entsprechende spezialisierteInstitution wenden.

Weiteres Problem bei der Behandlung von zentralen Schmerzen ist, daß es keinegroßenkontrolliertenStudien zu den verschiedenen Behandlungsstrategien gibt mit der Folge, daß viele Behandlungsmaßnahmen nur auf Annahmen oder klinischen Beobachtungen beruhen. Bei der Behandlung muß auch beachtet werden, daß nicht nur eine zentrale Läsion als Schmerzerklärung herangezogen wird, sondern auch mögliche periphere Begleiterkrankungen mit erwogen werden müssen, die spezifisch behandelt werden. Es ist für den Patienten unzumutbar, wenn über Monate Behandlungsversuche unter der Annahme eines zentralen Schmerzes durchgeführt werden, aber periphere Schmerzbedingungen dabei außer acht gelassen werden und der Schmerz nicht beeinflußt werden kann (Abbildung 3).

Es stehen unterschiedliche Kategorien in der Behandlung zur Verfügung. Es ist möglich,

► das Nervensystem durch verschiedene Reize zu stimulieren,

entweder im peripheren oder im zentralen Nervensystem, um damit der pathologischen Erregung bei zentralen Schmerzen entgegenzuwirken. Es kann versucht werden,

► die übermäßige Erregung zu reduzieren,

insbesondere durch Substanzen wie Carbamazepin, Clonazepam oder Baclofen. Antidepressiva sollen in die Lage versetzen, die

► Aktivität des körpereigenen antinozizeptiven Systems zu erhöhen

und damit die zentrale Hemmung der Schmerzen zu begünstigen. Durch klinisch verfügbare NMDA-Antagonisten, wie z.B. Amantadin oder Memantin, ist es möglich, die

► erhöhte Aktivierung von NMDA-Rezeptoren zu beeinflussen.

Eine weitere Möglichkeit stellt die Gabe von Alpha₂-Agonisten zur

► Beeinflussung der Adrenorezeptoren

dar. Die Behandlung von zentralem Schmerz mit Analgetika erweist sich in der Regel als völligineffektiv. Dies gilt sowohl für Opioid- als auch für Nonopioid-Analgetika. Mögliche Therapieeffekte durch hochdosierte hochpotente Opioidanalgetika basieren in der Regel nicht auf dem direkten analgetischen Effekt, sondern auf sedierenden und euphorisierenden Begleitwirkungen.

<U4>Konservative Verfahren

Zur pragmatischen Therapie ist es sinnvoll, zunächst mit möglichst wenig eingreifenden Therapiemaßnahmen zu starten. Aus diesem Grunde sollte zunächst die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) oder auch andere Stimulationsverfahren, wie z.B. die Akupunktur, ausprobiert werden. Große Erwartungen sollten an diese Therapieform jedoch nicht geknüpft werden. Darüber hinaus ist sie für den Patienten meistumständlichundaufwendig. Ältere Menschen haben häufig auch Schwierigkeiten, die Stimulationsparameter optimal anzupassen. Im Hinblick auf die limitierten medikamentösen Möglichkeiten ist jedoch ein Therapieversuch sinnvoll.

Die Durchführung der transkutanen Nervenstimulation kann unterschiedlich erfolgen. Bei der Hochfrequenzstimulation im Sinne der konventionellen TENS-Applikation mit Frequenzen von 80 bis 100 Hz versucht man, diemyelinisiertenFasernzuaktivieren. Bei der sogenannten akupunkturähnlichentranskutanenNervenstimulation mit niedrigfrequenten Impulsen von einer Frequenz von 1 bis 4 Hz werden dagegen dieMotoneuroneunddieMuskelzellen aktiviert. Sekundär werden motorische Efferenzen erreicht. Der Wirkmechanismus ist weitgehend hypothetisch. Es wird angenommen, daß eine segmentale und suprasegmentale Hemmung erfolgt.

Als MedikamentdererstenWahl sollte ein Antidepressivum verabreicht werden. Das Medikament wird nicht wegen des antidepressiven Effektes eingesetzt, sondern um die autonomen antinozizeptiven Systeme zu aktivieren und damit zu einer zentralnervösen Hemmung der Schmerzempfindung zu führen. Kontrollierte Studien liegen zur Gabe von

► Amitriptylin

bei zentralem Schmerz nach Hirninfarkt vor. Zur Therapieeffektivität neuerer Antidepressiva, die selektiv wirken, gibt es nur sehr begrenzte Erfahrungen. Amitriptylin ist in der Lage, signifikant die Schmerzintensität und die Schmerzdauer zu reduzieren. Es eignet sich insbesondere, wenn es sich um einen dysästhetischen permanenten Schmerz handelt. Schmerzparoxysmen dagegen sind weniger gut durch Amitriptylin oder verwandte Stoffe zu beeinflussen. In der Regel kann erwartet werden, daß biszuzweiDrittelderPatienten eine Linderung durch Amitriptylin erzielen können. Ein Zusammenhang mit der antidepressiven Wirkung ist dabei jedoch nicht gegeben. Ob andere Antidepressiva eine bessere Wirkung erzielen, ist im einzelnen nicht genauer untersucht.

Bei älterenMenschen empfiehlt sich statt der Gabe von Amitriptylin der Einsatz von

► Clomipramin,

da NebenwirkungenaufdasHerz-Kreislaufsystem bei Clomipramin milder ausgeprägt sind. Als Alternative liegen auch positive Erfahrungen mit

► Doxepin

vor.

Die Kombination eines

► Neuroleptikums

mit dem Antidepressivum kann die Effektivität verbessern. Sowohl die Antidepressiva als auch die Neuroleptika sollten langsaminderDosisgesteigert und individuellangepaßt werden (s. Seite #). Als Faustregel gilt, daß eine ausreichende Schmerzreduktion bei hinnehmbaren Nebenwirkungen erzielt werden soll. Die erforderliche Dosis kann dabei sehr unterschiedlich ausgeprägt sein. (Abb. #Dosierungsschema einfügen als Abbildung)

Bestehen KribbelparästhesienoderSchmerzparoxysmenvonSekundenbisMinutenDauer, können Antiepileptika wirksam sein. In erster Linie setzt man

► Carbamazepin

ein. Auch hier sollte man die Dosierung von der Reduktion der Schmerzen leiten lassen und im Einzelfall die Dosierung so weit steigern, bis die Tolerierbarkeit von Nebenwirkungen erreicht ist (s. Kapitel Trigeminusneuralgie).

Die Gabe von AmantadinoderMemantin zielt auf die Blockierung von NMDA-Rezeptoren ab. Die Nebenwirkungen dieser Medikation sind außerordentlichgering, kontrollierteStudienzurWirksamkeit liegen jedoch noch nichtvor.

Der Opioid-Antagonist

► Naloxon

scheint in der Lage, bei einzelnen Patienten mit zentralen Schmerzen über längere Perioden eine anhaltende Analgesie zu erzeugen. Möglicherweise basiert der Therapieeffekt auf einer Blockierung von zentralen Opioidrezeptoren, die in der Pathophysiologie der zentralen Schmerzen eine Rolle spielen. Zur pragmatischen Therapie gibt man 4 bis 8 mg Naloxon intravenös. Kontrollierte Studien zum Langzeiteffekt liegen jedoch nicht vor.

Die Durchführung von somatischen Blockaden oder von Sympathikusblockaden sowie die ganglionäre Opioidapplikation wurden auch beim zentralen Schmerz versucht, eine therapeutische Effektivität läßt sich mit solchen Maßnahmen jedoch nicht erzielen.

Der Einsatz von Lokalanästhetika und Antiarrhythmika wurde ebenfalls zur Therapie von zentralem Schmerz erwogen. Empirisch wird teilweise Lidocainintravenös oder Mexiletinoral verabreicht. Kontrollierte Studien liegen nicht vor. Wenn überhaupt, kann nureinkurzzeitigerTherapieeffekt erzielt werden.

Operative Verfahren

Die elektrische Rückenmarksstimulation zeigt sich erfahrungsgemäß wenig effektiv zur Beeinflussung von zentralen Schmerzen. Dagegen gibt es positivere Berichte über Erfolge bei der

► elektrischen Stimulation von tiefen Hirnstrukturen (deep-brain-Stimulation).

Allerdings sollte die deep-brain-Stimulation nur bei Patienten eingesetzt werden, die extremeSchmerzen aufweisen und bei denen konservative Therapiemaßnahmen keine Erfolge zeigen. Bevorzugt setzt man die Elektroden imBereichdesventro-posteriorenThalamusgebietes ein. Eine weitere mögliche Lokalisation ist der hintereAnteilderCapsulainterna. Dieses Vorgehen weicht von der Stimulation bei Nozizeptorschmerz ab, bei der man bevorzugt das Gebiet des periaquaduktalen Graus reizt. Als Alternative besteht auch die Möglichkeit, den Motorkortex bei zentralem Schmerz zu stimulieren. In ersten Berichten scheint sich dadurch ein sehr guter Therapieerfolg erzielen zu lassen.

Zur Therapie von zentralen Schmerzen wurden verschiedenartigste Versuche einer Zerstörung oder einer Ausschaltung von Strukturen im zentralen Nervensystem durchgeführt. Auch die Ausschaltung von peripheren Neuronen, insbesondere die Rhizotomie, wurde eingesetzt. Die Ergebnisse solcher ablativen chirurgischen Verfahren sind jedoch enttäuschend. An neurochirurgischen ablativen Verfahren wurden vorwiegend die anterolaterale Chordotomie, die Chordektomie sowie die DREZ-Operation durchgeführt. Die besten Erfolgsquoten erzielt die DREZ-Operation. Allerdings sind auch hier nurVerbesserungsratenvonbiszu50% möglich. Die Läsion wird im Bereich der oberflächlichen Schichten des Hinterhorns durchgeführt, um den Lissauer-Trakt zu zerstören. Die größere Wahrscheinlichkeit für einen positiven Operationserfolg liegt bei Schmerzen, die intermittierend episodisch auftreten. Dauerschmerzen sind jedoch durch solche operativen Läsionen in der Regel nicht zu verbessern. IntracranialeLäsionen wurden vorwiegend in Form von medialen und lateralen Thalamotomien, Cingulotomien und kortikaler Destruktion durchgeführt. Diese Therapieverfahren konnten weder Kurz- noch Langzeiterfolge in überzeugender Weise erbringen. Wenn überhaupt, lassen sich die besten therapeutischen Effekte mit einer stereotaktischen mesencephalen Traktotomie und/oder einer medialen Thalamotomie erzielen. Die Komplikationsrate bei solchen Operationen ist hoch, im Hinblick auf die limitierten Erfolgquoten müssen solche Therapieverfahren sehr zurückhaltend eingesetzt werden. Eine Indikation besteht nur in extremen therapieresistenten Ausnahmefällen.

Sympathikusblockaden

Zentrale Schmerzsyndrome zeigen in der Peripherie teilweise eine Beteiligung des sympathischen Nervensystems in Form von trophischen Störungen, Schwitzen, Temperaturveränderungen und Ödemen. Die Durchführung von Sympathikusblockaden kann tatsächlich bei einem Teil der Patienten Kurzzeiteffekte erzielen. Allerdings sind diese Therapieergebnisse nurfürwenigeStundenanhaltend und damit als sinnvolle Therapiemethode irrelevant. Die Ergebnisse weisen jedoch darauf hin, daß bei zentralem Schmerz periphere Komponenten eine Rolle spielen.

Ätiologisch orientierte Therapie

Alle genannten Therapieverfahren stellen nursymptomatischeEingriffsmöglichkeiten in das Schmerzgeschehen dar. Von entscheidender Bedeutung ist, daß bei einer direkten Behandlungsmöglichkeit der zugrundeliegenden Störung eine fachspezifische Therapie primär erforderlich ist. Dies gilt insbesondere beim Schlaganfall, bei multipler Sklerose, bei der Syringomyelie, bei der Syringobulbie, bei Morbus Parkinson, bei Anfallsleiden, bei entzündlichen Erkrankungen und bei Hirntumoren.